診療情報提供書

令和 年 月 日

＜紹介先医療機関名＞

山梨大学医学部附属病院

神経内科 外来担当 先生 御侍史

＜紹介元医療機関名＞

住 所：

電話番号：

医院・病院名：

診療科：

医師名： 印

患者氏名： 性 別 ： ☐男 ・ ☐女

生年月日： ☐昭和・☐平成・☐令和 年 月 日（ 歳）

住 所 ： 〒

電話番号： （ ）

診 断 名 既往歴・家族歴など	重症筋無力症、進行性筋ジストロフィー症、筋緊張性ジストロフィー症、ミトコンドリア脳筋症、多発性筋炎などの炎症性筋疾患、糖原病、先天性ミオパチー、その他（周期性四肢麻痺、横紋筋融解症など） （最も疑う診断名に○印を付けてください） 既往歴： がありました。 家族歴： がありました。 アレルギー歴（薬剤、食物など）：
紹介目的	精査・加療をお願い致します。
病 歴 及び 治療経過	いつも大変お世話になっております。 上記患者様は、 年 月頃から、 の眼瞼下垂、複視があり、夕方に悪化する傾向がありました。 年 月頃からは の筋力低下、筋萎縮、嚥下・構音障害があり、ADLでは が困難となってきております。 年 月 日に当院を初診して、 と の 検査を行い、 所見でした。 大変お忙しいところ恐縮ですが、上記を疑っておりますので、精査・加療をよろしくお願い致します。 尚、当院で行なった検査（頭部・胸部・腹部CT、頭部・頸髄・胸髄・腰髄MRI、血液検査、神経伝導検査、筋電図、その他）の結果も同封しました。
現在の処方	お薬手帳や同封処方箋を参照下さい。

紹介先行□ ②貴院控え□ □