診療情報提供書

令和 年 月 日

＜紹介先医療機関名＞

山梨大学医学部附属病院

神経内科 外来担当 先生 御侍史

＜紹介元医療機関名＞

住 所：

電話番号：

医院・病院名：

診療科：

医師名： 印

患者氏名： 性 別 ： ☐男 ・ ☐女

生年月日： ☐昭和・☐平成・☐令和 年 月 日（ 歳）

住 所 ： 〒

電話番号： （ ）

診 断 名 既往歴・ 家族歴など	パーキンソン病、レビー小体関連疾患、本態性振戦、進行性核上性麻痺、 大脳皮質基底核変性症、その他（薬剤性、書痙、心因性など） （最も疑う診断名に○印を付けてください） 既往歴： がありました。 家族歴： がありました。 アレルギー歴（薬剤、食物など）：
紹介目的	精査・加療をお願い致します。
病 歴 及び 治療経過	いつも大変お世話になっております。 上記患者様は、 年 月頃から、 の振るえがあり、徐々に進行して、 の振るえも加わり、ご家族からは動作が遅くなったと言われることが多くなっております。ADLでは が困難となってきております。 また、 年 月頃からは、 も加わってきております。 年 月 日に当院を初診して、 と の 検査を行い、 所見でした。 治療としては、 を行っております。 大変お忙しいところ恐縮ですが、上記を疑っておりますので、精査・加療をよろしくお願い致します。 尚、当院で行なった検査（頭部・胸部・腹部CT、頭部・頸髄・胸髄・腰髄MRI、血液検査、神経伝導検査、筋電図、その他）の結果も同封しました。
現在の処方	お薬手帳や同封処方箋を参照下さい。

紹介先行□ ②貴院控え□ □